健康保险的概念与类别

　　1、什么是健康险？

　　健康险是以被保险人身体的健康状况为基本出发点，以提供被保险人的医疗费用补偿为目的的一类保险。

　　2、健康险与一般寿险的区别

　　健康险是以疾病的发病率和意外伤害事故的发生率为保险费计算的基础。健康险的保险事故是指患病和意外伤害，而非死亡，不像其他寿险那样以生命表为确定保险费费率的基础。因此，健康险的费率是经验费率，而非一般寿险有固定生命表可查。 

　　健康险的保险事故是指患病、意外伤害等，人的疾病有多种，健康险的险种也有许多不同类型，对各种疾病、各年龄层次均可组合，每一险种都有一定的客户群，险种多的，争取到的客户就多，尤其是某些发生率低，但一旦发生，大多数家庭均难以负担其医疗费用的保险，更具有费率低，保障高的特点。而一般寿险的险种仅仅是生存领取和死亡给付的组合，险种少。

　　3、商业健康保险有哪些类型？

　　商业健康保险包括重大疾病保险、住院费用报销型保险及住院补贴型保险。

　　重大疾病保险以疾病发生为给付条件,在一般情况下,只要被保险人被确诊患了合同界定的某种疾病,不管发生多少医疗费用,都可按保险合同上的约定额度获得赔偿。

　　住院费用报销型保险以发生意外或疾病而导致的住院医疗费用为给付条件,按保险合同约定比例报销。这种保险与社会保险和其他商业保险形成互补,理赔金在被保险人住院结束后给付,需要被保险人提供相应的费用发票。

　　住院补贴型保险是被保险人因意外或疾病导致住院,保险公司按合同约定标准给付保险金补贴的收入保障保险,与社会保险和其他商业医疗保险无关,也是在住院结束后给付。
一些重大疾病医疗费用

　　目前一些重大疾病的医疗费用是多少？这里是一些保险公司重大疾病保险产品所保障的疾病释义及一般的治疗费用。

　　癌症（亦称为恶性肿瘤）：指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织侵润为特征的恶性肿瘤。治疗花费：5—20万元，平均12万元。

　　慢性肾功能衰竭（亦称为尿毒症）：指双肾功能均出现慢性及不可逆转的末期衰竭，并已因此进行定期之肾脏透析或接受肾脏移植手术以维持生命。治疗花费：每次平均435元，一年5.5万元，平均8万元。

　　再生障碍性贫血：指因慢性及永久性的骨髓造血功能衰竭而导致贫血，中性白细胞减少及血小板减少，经骨髓检查确定为再生障碍性贫血。治疗花费：10———20万元，平均15万元。

　　脑中风：指由于脑血管意外产生脑出血（不包括蛛网膜下腔出血）、脑血栓形成或脑永久神经损伤指事故发生六个月后，被保险人经神经专科医生认定，仍遗留下列残疾之一而无法复原者。治疗花费：5万元以上，平均8万元。

　　急性心肌梗塞：指由于冠状动脉血液供应不足而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时符合下列条件：典型之胸痛症状、最近心电图的异常变化，心电图报告显示有典型的心肌梗塞迹象、心肌酶增高。治疗花费：早期发现12万，血管复通手术5万以上，平均9万元。

　　严重烧伤：指根据临床鉴定中《新九分法》对烧伤程度及烧伤面积的评定标准，体表烧伤面积达到20%或20%以上且烧伤程度达三度。三度烧伤的标准为皮肤（表皮、真皮或皮下组织）全层的损失，累及肌肉，骨骼，软组织坏死，结痂、最后脱落。治疗花费：换肤，完全医好至少20万元以上，平均10万元。

　　冠状动脉外科手术：指因冠状动脉疾病而接受一条或以上冠状动脉的开胸手术，但不包括血管成形术，激光治疗或其他在动脉之内做的手术。治疗花费：一条桥5万元以上，平均7.5万元。

　　重要器官移植手术：指因下列脏器出现病变，并经一般治疗无明显效果，基于医生建议，已接受相应的器官移植手术：肾、心脏、肝、肺、骨髓、角膜、胰腺。治疗花费：肾移植手术10万元以上，平均10万元。

　　可见，重大疾病的平均治疗花费一般都在10万元，因此在购买重大疾病保险时保险金额至少要在10万元以上，这样才能在风险来临之时，起到遮风避雨的保障作用。
重大疾病保险基本要素

　　1、险种性质

　　目前可以提供大病保障的险种从性质上分，主要有三类：

　　主险：可单独购买，一般保障期限都较长，价格中等，大病保障充分，是最主要的大病险。

　　附加险：价格便宜，大病保障充分，但保险期限较短，不可单独购买，续保时要面临再次核保。因此客户的最大风险是真正风险来临时，可能无法拥有保险。

　　组合险：由若干个险种捆绑销售，价格较贵，一般都包括大病、意外、寿险等综合保障，大病保障相对不足。

　　如果您没有任何保险，建议购买组合险，这样的保单会更全面一些；如果您初次购买大病险，建议购买主险；如果您已经拥有了一些大病保障，想提高保障水平，建议购买附加险。

　　2、投保范围

　　一般的大病险被保险人不限性别，只要年龄符合规定都可参加，但是男女缴费的金额有一定差异，男性高于女性。随着保险市场竞争的加剧，市场上出现了专门针对男性、女性、少儿的大病险，这类保险针对特定人群加强了保障，客户可根据情况追加此类保险，但切不可只单买此种保险。毕竟还有许多大病的发生是不分男女老幼的，因此还是要优先购买一些基本的大病保险。

　　3、保险责任

　　最常见的大病大概有十类左右，所以只要大病保险承保了如急性心肌梗塞、脑中风、恶性肿瘤、冠状动脉搭桥手术、严重烧伤、重大器官移植等重大疾病和手术，那么此保险的大病保障就可以说是比较充分的。现在的大病险所保病种越来越多，很多病是概率极低的疾病，对客户来讲几乎没有意义，想对而言，客户可以重点关注一下终末期疾病、糖尿病、艾滋病、老年性的进行性疾病(如老年痴呆症、阿尔茨海默氏、帕金森综合症)的保障水平。

　　另外，严格意义上大病保险的大病赔付是其主要责任，但越来越多的大病保险还增加了一些如高残、身故、还本之类的寿险保障，其中还本的保险对被保险人来讲意义更大一些。还本型保险现金价值普遍较高，在发生合同规定之外的疾病时，客户可通过退保获得治疗基金。

　　4、保险金额

　　大病保额的确定是根据需要来定的，您可根据当前较常见的重大疾病医疗费用水平，大致给自己估算出一个疾病财务总需求(如10万-15万元)，再减去目前自己或单位可能承担的额度(如储蓄、公费医疗、大病统筹等)，得出的数字就是应该由商业保险来补充的额度。

　　有些大病保险是按基本保险金额的一定倍数(如2-3倍)给付的，则您需要10万的保障，只需购买5万的保额就够了。多倍赔付的大病保险其保障功能是很强的。

　　由于医疗费用是不断水涨船高的，再过5年、10年后想增加保额可能还需要体检，而这时身体状况相对会差些，年龄增加对应的保费也会上升。因此建议大病保险要有优先考虑，并尽可能上够。

　　如果是为孩子或年轻人购买大病险，还要考虑通货膨胀的问题，保额递增的大病险就是上上之选了。

　　5、保险期限

　　投保大病险，要注意时间段的选择。在人们意识中，大病似乎只属于中老年人，年轻人是健康的。由于现代社会工作节奏日益加快，年轻人应酬频繁、经常熬夜加班，再加上不合理的饮食结构等因素的影响，大病发生趋于年轻化。因此大病不是意外，大病不分老幼，大病保障应是伴随一生的保障，是生命中必须计算的成本。大病保险的责任期限应该是涵盖一生的，建议至少保到70岁。

　　6、保险费

　　保险不比其它商品，其费率是精算专家根据保险责任范围科学制定的，加上保险费率接受监管部门的严格监管，所以保险产品目前并不存在价格竞争。保险的价格与保障范围成正比，较便宜的保险产品，其责任范围和给付条件必然受限制。

　　由于我国缺乏足够数据对大病的发生风险进行测算，保险公司为稳健起见，很多大病险采用浮动费率制度。随着年龄增长，疾病发生的可能性会增加，因此年轻时投保保费相对低廉，岁数增大时，保险费率会上升很快，为了今后不增加经济负担，建议要提前购买大病险，并选择固定费率的险种。 
应该履行如实告知义务

　　王先生2000年购买了一份某保险公司的长期健康险，2001年5月他因冠心病、不稳定性心绞痛住院，至2001年6月共住院22天，出院后，根据保险合同，王先生要求保险公司应给付“重大疾病保险金”4000元，但遭到保险公司的拒绝。拒绝的理由是：王先生在投保时没有履行如实告知义务，因为在投保时，王先生在回答“过去曾否患有下列疾病……高血压病……”的问题时均回答为“无”，并在投保单上签字确认。而保险公司在理赔调查中却发现，王先生的病历记载他已经患有高血压5年，即在投保前患有高血压。根据保险法，王先生违反了如实告知义务，因此不仅不作出赔偿，还同时解除了与原告的保险合同。

　　王先生一纸诉状将这家保险公司告到了福田区法院。法院认为，保险公司因王先生没有履行如实告知义务，决定对原告所患冠心病不予赔付，理由正当，依据合法，同时驳回王先生的诉讼。

　　据了解，保险法中规定，个人在投保人身保险前都有如实告知义务，这也就是说，投保者在订立保险合同时，应先将自己目前的身体状况及既往病史如实向保险人陈述，以便让保险人判断是否接受承保或以什么条件承保。
注意投保过程中的细节

　　健康保险是一种特殊的保险，它和普通的人寿保险不同，因此业内人士认为，消费者在投保的过程中还应该注意一些难以注意的细节。 

　　一是注意投保年龄限制，根据险种不同，最低投保年龄一般由出生后 90 天至年满 16 周岁不等，最高投保年龄在 60 至 70 周岁之间。 

　　二是注意险种的责任范围，要分清楚哪些疾病是保险责任范围内的，哪些不在责任范围内，如果一种保险无法保障这一疾病的风险，那么可以选择一些可保障特殊疾病的险种。 

　　三是要注意免赔额，因为保险公司一般对一些金额较低的医疗费用采用免赔的规定，所以有些损失，消费者如果可以承担，就不必购买保险。 

　　四是注意住院医疗保险的观望期，观望期是指保险合同生效一段时间后，保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用履行给付责任。保险公司在承保时均设有一个观望期。根据不同的险种，观望期有自合同生效日起 90 天和 180 天两种。在观望期内发生的医疗费用支出，保险公司不负赔付责任。 
索赔审查要点

　　1、医疗保险是一种损失补偿性质的保险，除了定额医疗保险外，在一人投保多种、多份医疗保险后，发生给付时，可以分别计算，但合计赔付金额应在保险金额之内，而且不能超过实际医疗费用。为此，索赔时必须提供医疗费用原始票据；只有当被保险人的医疗费用已经有其他方面承担了一部分，保险公司需要承担差额时，才可接受医疗费用票据复印件，但必须查验原件。

　　2、保险条款约定了观察期（又称“等待期间”、“免责期间”）的，保险责任在观察期结束后才开始。 

　　3、对于保险金给付申请书，重点审核医生诊断的病名、初诊日期、就诊医院及其地址电话、就诊身份（社保/自费）；意外伤害事故详情；有关部门鉴定或意见；

　　4、受益人应为被保险人本人，未经被保险人同意，不得受理投保人的指定或变更；

　　5、投保人或被保险人为医生时，不得为被保险人出具诊断书或类似证明；

　　6、医院是指依照卫生管理法规领取有效执照的医疗机构，不包括专供休养、戒毒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的机构；

　　7、根据免责条款，对被保险人故意行为、犯罪行为、吸毒或使用麻醉药物导致的疾病或伤害治疗费用，不承担保险责任；

　　8、防止被保险人装病逃避工作骗取医疗费用给付。

　　9、重点注意以下可疑迹象：被保险人对工作职位、收入、雇主、工作经历不如实告知，或者受雇记录不清楚、不连贯；每日医疗给付金额与被保险人财务状况不相称；被保险人家族成员理赔频率过高；住院天数过长、医疗措施过于昂贵且并不必须；索赔申请时事故原因不明，医生只能根据被保险人自述或其他主观的信息作出诊断，特别是在失能原因认定上；以国外住院治疗的单据申请理赔；保单生效后不久即发生保险事故，或者在保单届满时以及当年度末申请理赔；索赔原因难于检查，如腰痛、头痛等；失能保险中被保险人已经被认定丧失工作能力，但仍在工作；申请文件涂改、伪造，或更改经过拒赔的资料再次索赔。